Preventive - Präventiv (vorsorgend)

Health monitoring (Vorsorge, Gesundheitschecks) 

 

Gesundheitsvorsorge und Risiko-Management werden in zwei verschiedenen Beiträgen in diesem Blog behandelt. Risiko-Management ist deutlich enger an molekulare Diagnostik (ebenfalls ein eigenes Thema) gekoppelt und setzt diese Methodik dazu ein, genetisch bedingte oder erworbene Risikofaktoren zu erkennen und zu verfolgen. Gesundheitsvorsorge ist dagegen weitaus allgemeiner und zum großen Teil außerhalb klinischer Umgebungen angesiedelt.

 

Gesundheitsvorsorge/Überwachung ist sehr oft ein integraler Bestandteil der Aktivitäten der Beteiligten/Patienten selbst. Damit is es natürlich eng mit der Aufklärung über diese Themen verbunden, was schwerpunktmäßig im nächsten Beitrag des Blogs behandelt wird. Die Konfrontation mit messbaren Konsequenzen ihres Verhaltens hat eine unbestreitbaren Effekt auf jeden und kann dafür sorgen, dass gute Vorsätze auch längerfristig durchgehalten werden. Wir haben wohl alle die Tendenz, mangelnde Aufmerksamkeit bezüglich unsrer eigenen Gesundheit auf die Hektik und Anforderungen des Berufslebens, des sozialen Umfelds und persönlicher Verpflichtungen zu schieben. Jede Art von messbarer Kontrolle erinnert uns ständig daran, dass Gesundheitsvorsorge und gesundes Verhalten nichts ist, dass man ungestraft auf die lange Bank schieben kann. Es ist wie im Sport: Wenn ich einem Sportverein angehöre, oder einen Trainer habe (z.B. im Fitnesstudio), der mir im Nacken sitzt, dann werde ich natürlich die Trainingszeiten besser und öfter einhalten, als wenn ich ganz für mich alleine etwas tun möchte. Einer Gruppe anzugehören hebt diese Aktivität beinahe auf das Niveau einer beruflichen Verpflichtung, und dafür finden wir ja auch immer Zeit.

 

Selbstverständlich kann das auf Dauer nur funktionieren, wenn die Gesundheitsüberwachung sich in unser normales Leben integrieren läßt. Außer notorischen Hypochondern wird wohl niemand gewillt sein, zweimal wöchentlich zum Arzt zu rennen, um seine Gesundheit zu überprüfen. Dabei ist die Idee Gesundheit direkt an jedem einzeln zu verfolgen, keineswegs neu: Ein entsprechendes System wurde schon 1995 in Amerika zum Patent angemeldet (US Patent 5778882). 

 

Das ideale Gerät zur Gesundheitsverfolgung ist am besten nicht-invasiv (d.h. keine Pieksereien etc) und erfasst am besten leicht verfügbare Parameter. Dazu sollte es dies möglichst automatisch tun und dem Benutzer möglichst regelmäßig (positve) Rückkopplungen geben. Bei Diabetes Patienten wird das in großem Maßstab angewendet, bis auf den Punkt, dass der Piekser in den Finger noch immer unvermeidlich ist. Um vollends im Bereich der personalisierten Medizin anzukommen (Präventiv, prädiktiv, personalisiert und partizipierend), müssen da aber noch die Punkte sensor-basiert und elektronische Gesundheitsgeschichte miteinander verknüpft werden (Zarkogianni et al., 2015).

 

Da hört es aber natürlich noch nicht auf. Übergewicht, speziell krankhaftes Übergewicht (BMI > 30) ist oft ein Vorbote für eine nachfolgende Diabetes-Erkrankung. Übergewicht ist ohnehin eines der Hauptprobleme hinsichtlich nachfolgender chronischer Erkrankungen und damit verbundener Behandlungskosten. Außerdem auch noch ein so gut wie immer vermeidbares Problem. Es würde in vielen Fällen schon helfen, wenn man den Betroffenen einfach nur bewußt machen könnte, wieviel Energie sie verbrauchen und daraus entsprechende Ernährungsempfehlungen ableiten würde.  Bewegungsarmut ist nunmal eines der größten Probleme unseres zivilisierten Lebens. Um das zu ändern, müssen wir alle zu allererst mal das Ausmaß dieses Problems auf persönlicher Ebene begreifen, und das funktioniert eben am besten über gezielte Informationen nicht für die “Bevölkerung” sondern direkt für mich, mein Leben und Handeln.  Dazu müssen aber erst mal die für den persönlichen Energieverbrauch entscheidenden Faktoren gemessen werden. Das funktioniert am besten über Geräte die wir ohnehin mit uns herumschleppen (Tagliente et al 2016).

 

Wie schon gesagt, reicht eine rein technische Entwicklung aber nicht aus, eine Sinneswandel herbeizuführen. Jedes Gerät, das in der Gesundheitsvorsorge helfen soll, muss so gestaltet und konstruiert sein, dass die Nutzer es annehmen und ihm auch hinreichendes Vertrauen entgegen bringen. Das ist eine Voraussetzung, um eine datengestützte   Anpassung des Lebensstils im großem Maßstab zu erreichen. Solche Entwicklungen könne nicht vom “grünen Tisch” kommen, sondern müssen interdisziplinär unter Beteiligung von Gesundheitsexperten und den Anwendern, also uns allen, erfolgen. Nur dann werden erfolgreiche Entwicklungen letztlich marktreif und verbreiten sich (Spanakis et al 2016). 

 

Ob ein Gerät bei den Nutzern ankommt oder nicht, hängt nicht nur von den Verkaufszahlen ab, sondern vor allem davon, ob die Gesundheits-Optionen auch genutzt werden oder nicht. Dazu müssen wir alle unsere Anmerkungen, Vorschläge und Bedenken klar an die Adresse der Entwickler und Hersteller artikulieren. Ein Gerät kann sich phantastisch verkaufen, weil es “cool” ist, ohne dass es deswegen nennenswert zur Gesundheitsvorsorge beiträgt. Ein Smart Phone mit Activity-App oder eine “Smart-Watch” mit GPS und Pulszähler helfen wenig, wenn diese Möglichkeiten nicht genutzt und beachtet werden. Das gleiche gilt für Fitness Armbänder jedweder Couleur, die auch sinnlos sind, wenn sie nur als Modeartikel dienen. 

 

Prophylaxe schlägt Krankheitsverfolgung 

 

Natürlich kann man nicht alle Risiken vermeiden, speziell nicht wenn sie angeboren sind. Aber ein Risiko für eine Erkrankung mit sich herumzutragen, muss nicht automatisch den Ausbruch der tatsächlichen Krankheit zur Folge haben. In vielen Fällen (leider nicht in allen) kann der oder die Betroffene einiges tun, um den Ausbruch der Krankheit zu verhindern, zu verzögern, oder doch wenigstens abzumildern - durch Prophylaxe. Ein sehr schönes Beispiel hierfür ist die Hämophilie, auch Bluter-Krankheit genannt. Die Betroffenen tragen Mutationen, die das System der Blutgerinnung stören, so dass das Blut bei Verletzungen nicht von selbst stockt, wie bei einem gesunden Menschen. Dadurch können an sich harmlose Verletzungen zu anhaltenden, unbehandelt oft lebensbedrohlichen, Blutungen führen. In diesen Fällen ist Prophylaxe der optimale Weg, Schlimmeres zu verhindern. Das ermöglicht Hämophilie-Patienten ein nahezu normales Leben ohne wesentliche Beeinträchtigungen zu führen. 

 

Bezieht man individuelle Blutungstypen, den Lebensstil der Betroffenen, den Zustand Ihrer Gelenke, und die Pharmakogenetik (Schicksal der Medikamente im Körper, Verfügbarkeit,  Abbauzeit etc) mit ein, so lässt sich die Prophylaxe personalisieren und optimieren. Dazu sollte man einige Parameter beachten: Dosierung der Medikation, Häufigkeit der Gabe, Kostenaspekte, Blutungsauslöser (z.B. aus dem Lebensstil), und anderweitige Vorerkrankungen. Jede Veränderung in einem dieser Parameter beeinflußt unweigerlich die anderen mit. Also personalisierte Medizin par excellence. An dieser Stelle wird auch klar, dass ein klinisches Umfeld mit entsprechender Erfahrung in der Therapie unverzichtbar für den Erfolg der Prophylaxe ist. Dazu gehören neben der professionelle Erfahrung aber auch Beratung und Unterstützung der Patienten, ebenso wie eine intensive Aufklärung der Patienten und der Angehörigen (Poon & Lee, 2016).

 

Verhaltenskontrolle durch Mobil-Telefone, “Smart-Watches” und Co.

 

Selbstverständlich sind die heutzutage nicht mehr wegzudenkenden Smart Phones, Smart Watches, Fitness Armbänder etc. natürliche Ziele für jede Verhaltenskontrolle, das sie ja immer dabei sind und somit nahezu alles mitbekommen - entsprechende Sensoren vorausgesetzt. Aus diesem Grund haben gerade die “Smart-Watches” (intelligente Uhren klingt mir zu gestelzt) den Fitness/Gesundheitskontroll-Markt seit 2014 im Sturm erobert. Da diese Entwicklung aber noch relativ jung ist, wird es erforderlich sein, die technischen Funktionen, die Akzeptanz, und besonders die Effektivität hinsichtlich der Unterstützung der Gesundheitskontrolle durch diese Geräte auf weiter Basis zu evaluieren.  Dazu müssen dann entsprechend viele Teilnehmer für solche Studien gefunden werden (Reeder et al 2016).

 

Es gibt allerdings eine andere Bewegungsform, die nicht von den smarten Begleitern erfasst wird, die aber eher eine gegenteiligen Effekt auf die Gesundheit hat. Dei Bewegung der Kaumuskeln, sprich die Ernährung. Es ist von sehr großer Bedeutung für unsere Gesundheit was wir wann und in welcher Menge essen und trinken. Die positive Beeinflussung der Essgewohnheiten durch sogenannte “e-health” Anwendungen zur Reduktion der Fettzufuhr zugunsten von Obst und Gemüse, hat zu erstaunlichen Erfolgen geführt. In 75% der Studien, die von 2005 bis 2009 durchgeführt wurden, wurden positive Effekte erreicht. Seit 2010 konzentrieren sich immer mehr Anwendungen auf das Problem der Gewichtsreduktion, um Übergewicht zu bekämpfen (siehe auch oben). Dabei setzen immer mehr Anwendungen auf Gewichtskontrolle und Eigenbeobachtungen der Anwender als zentrale Ansatzpunkte. Hier treffen erneut Aufklärung und Kontrolle auf einander. Ein immer breiteres Spektrum an Personen beteiligt sich und mehr mobile Komponenten wurden Teil der Interventionen. Trotzdem bleibt die Eigenbeobachtung und Information über das Ernährungsverhalten die zentrale Säule dieser Anwendungen, anstelle objektiver Messungen. Das zu ändern wird wiederum eine konzertierte Aktion vieler Akteure erfordern, allen voran Ernährungswissenschaftler und die Industrie, aus der die Geräte kommen (Olsen 2016).

 

Asthma und chronische Atemwegserkrankungen, speziell Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

 

Es gibt schon ein paar weitere Gebiete, in denen Kontrollen über intelligente Geräte sehr viel Sinn machen. Asthma und COPD betreffen alleine in den USA mehr als 49 Millionen Menschen. Leider gibt es für die Erkrankungen bislang keinerlei Heilung, sondern nur die Bekämpfung der Symptome, was den meisten Patienten mit einem geeigneten Behandlungsplan auch gut gelingt. Gute geräte-gestützte Überwachung ist in diesen Fällen entscheidend, um Patienten optimal in ihrer Selbstkontrolle und Entscheidungen zu unterstützen. Letztlich sollte das ganze in ein digitales, web-basiertes System münden, das optimal auf jeden Patienten abgestimmt wird. Hierbei kommt online Selbsthilfegruppen für Asthma und COPD ein wichtige Rolle zu, da sie oft den Weg zum Arzt ersparen. Patienten wird online geholfen, und auch Patienten-orientiere Forschung wird so ermöglicht  (Himes & Weizmann, 2016).

 

Viele Asthma Patienten vertrauen auf Inhalatoren, um Asthma Attacken zu begegnen. Daher sind die Inhalatoren selbst ein ideales Vehikel, um Überwachungstechnik zum Patienten zu bringen. Erste Versuche mit in Inhalatoren eingebauten Überwachungssystemen werden schon Anfang der 80ger Jahre unternommen. Ursprünglich bestand das Hauptinteresse darin, die Anwendungstreue (Compliance) der Patienten zu erfassen. Zwischenzeitlich eröffnete die technische Entwicklung weitere Möglichkeiten, Überwachungstechnik in Inhalatoren unterzubringen. Das sollte letztlich den eigenverantwortlichen Umhang der Patienten mit der Krankheit fördern (Kikidis et al, 2016).

 

Epigenetische Gesundheitskontrolle

 

Umweltbezogenen Epigenetik befasst sich mit den epigentischen Effekten (Chromatin-Veränderungen ohne Veränderung der Basen-Abfolge), die Umweltfaktoren auf die menschliche Gesundheit haben. Das erfolgt oft durch Chemikalien, die sich vorwiegend in pharmazeutischen Produkten, Pflegeprodukten, Zusatzstoffen in der Nahrung und Nahrungsmittelbehältern finden. Es gibt so gut wie niemanden in unserer modernen  Welt, der nicht zumindest einen dieser Stoffen ausgesetzt wäre, die man endokrin-aktive Chemikalien nennt.  Leider stehen sie in Zusammenhang mit einer Reihe mit dem endokrinen System verbundenen Erkrankungen. Um die epigenetischen Effekte solcher Substanzen zu erfassen, bedarf es des Einsatzes neuer analytischer Methoden. Dazu zählt auch die Analyse der DNA.Methylierung (Modifikation der Basen in der DNA durch Anheften einer sogenannten Methyl-Gruppe) (Tapia-Orozco et al, 2017).

 

Allen genannten Ansätzen gemeinsam ist, dass sie nur funktionieren können, wenn wir die Verbraucher/Patienten bereit sind, an solchen Studien teilzunehmen. Entweder als Einzelperson, die solche Geräte verwendet und darüber berichtet, oder als Teil einer größeren Studie. Allgemein gültige Erkenntnisse können nunmal nur aus einer hinreichend großen Anzahl von Einzelfällen gezogen werden. Das ist angesichts der sozialen, bildungstechnischen und finanziellen Bandbreite unserer Gesellschaft nicht immer eine leichte Aufgabe. 

 

Es gibt allerdings einen Teil unserer Gesellschaft, in dem es kein Problem ist, eine hinreichende Anzahl von Teilnehmern zu erzielen. Es wird schlichtweg befohlen teilzunehmen. Das Militär ist geradezu ideal, wenn es darum geht, Anweisungen strikt einzuhalten, sowie hinsichtlich der Verfügbarkeit sowohl aktuell als auch für spätere Nachkontrollen. Der dafür in Kauf zu nehmenden Nachteil ist natürlich die nicht repräsentative Zusammensetzung; weder Jugendliche noch ältere Bevölkerungsschichten sind repräsentiert und der Frauenanteil hält sich auch stark in Grenzen. Sieht man davon aber mal ab, dann stellt das Militär einen idealen Testbereich dar, in dem man extrem hohe Abdeckung erzielen kann. Bradburne et al (2015) haben sehr schön zusammengestellt, welche Omics Technologien und welche Ausrüstung im militärischen Umfeld zum Einsatz kommen. Sie führen dabei folgende Technologien auf: Genomics, Epigenomics, Transcriptomics, Metabolomics, Proteomics, Lipidomics (Fettstoffwechsel), sowie die Kombinationen daraus. Man könnte sagen, die “üblichen Verdächtigen” der Personalisierten Medizin. Es wird interessant sein, zu sehen, welche Ergebnisse in diesem speziellen Umfeld zu Tage kommen und inwieweit sich das auf die Gesellschaft insgesamt übertragen lässt.

 

Literatur-Hinweise

 

16    Reeder, B. & David, A. Health at hand: A systematic review of smart watch uses for health and wellness. J

        Biomed Inform 63, 269-276, doi:10.1016/j.jbi.2016.09.001 (2016).

17    Zarkogianni, K. et al. A Review of Emerging Technologies for the Management of Diabetes Mellitus. IEEE Trans

        Biomed Eng 62, 2735-2749, doi:10.1109/TBME.2015.2470521 (2015).

18    Tagliente, I. et al. Which indicators for measuring the daily physical activity? An overview on the challenges and

        technology limits for Telehealth applications. Technol Health Care 24, 665-672, doi:10.3233/THC-161216 (2016).

19    Tapia-Orozco, N. et al. Environmental epigenomics: Current approaches to assess epigenetic effects of

        endocrine disrupting compounds (EDC's) on human health. Environ Toxicol Pharmacol,

        doi:10.1016/j.etap.2017.02.004 (2017).

20    Spanakis, E. G. et al. Technology-Based Innovations to Foster Personalized Healthy Lifestyles and Well-Being:

         A Targeted Review. J Med Internet Res 18, e128, doi:10.2196/jmir.4863 (2016).

21    Olson, C. M. Behavioral Nutrition Interventions Using e- and m-Health Communication Technologies: A

        Narrative Review. Annu Rev Nutr 36, 647-664, doi:10.1146/annurev-nutr-071715-050815 (2016).

22    Himes, B. E. & Weitzman, E. R. Innovations in health information technologies for chronic pulmonary diseases.

         Respir Res 17, 38, doi:10.1186/s12931-016-0354-3 (2016).

23    Kikidis, D., Konstantinos, V., Tzovaras, D. & Usmani, O. S. The Digital Asthma Patient: The History and Future of

         Inhaler Based Health Monitoring Devices. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 29, 219-232,    

        doi:10.1089/jamp.2015.1267 (2016).

24    Poon, M. C. & Lee, A. Individualized prophylaxis for optimizing hemophilia care: can we apply this to both

         developed and developing nations? Thromb J 14, 32, doi:10.1186/s12959-016-0096-y (2016).

25  Bradburne, C. et al. Overview of 'Omics Technologies for Military Occupational Health Surveillance and

       Medicine. Mil Med 180, 34-48, doi:10.7205/MILMED-D-15-00050 (2015).

 

Was kommt als nächstes?

 

Nächste Woche werde ich mich näher mit dem Thema Bildung und Aufklärung befassen. Nur Personen mit einem hinreichenden Basis-Wissen sind kompetente Partner die aktiv den Mehrwert in der Medizin von morgen mitgestalten können - unser Vereinsmotto.

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