Partizipierend (teilnehmend)​

Krankenkassen und andere Kostenträger

 

Das Gesundheitswesen ist in verschiedenen Ländern recht unterschiedlich organisiert. Daher werde ich mich in diesem Blog auf das Deutsche System beschränken. 

 

Wie ist diese Gruppe definiert?

 

“Krankenkassen” ist ein Oberbegriff für alle Gesundheits-Versicherer. Darunter gibt es zwei große Gruppen: Zum einen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV), die den staatlichen Auftrag haben, die Grundversorgung der gesamten Bevölkerung sicherzustellen. Jeder, der einen Arbeitsvertrag hat wird zwangsweise Mitglied einer Krankenkasse. Da sich die Höhe der Beiträge nur am Monatseinkommen des Beitragszahlers orientiert, sind die Beiträge gleich, ob es sich um eine Einzelperson oder eine Familie mit 8 Kindern handelt. Die Kosten, die nicht durch die Beiträge des zahlenden Mitglieds gedeckt werden, werden im Zuge der Solidargemeinschaft von den anderen besser verdienenden Mitgliedern übernommen. Auf der anderen Seite stehen die privaten Krankenkassen (PKV), die nach einem anderen Modell arbeiten: Hier bestimmt sich der Beitrag nur aus dem Alter und initialen Gesundheitszustand des versicherten Individuums, unabhängig vom Einkommen. Dafür muss aber jedes Familienmitglied eine eigene Versicherung haben. Das ist für Einzelpersonen deutlich billiger als das gesetzliche Modell, summiert sich aber ganz erheblich bei Familien. Es gibt eine untere Lohngrenze, die erreicht werden muss, um aus der gesetzlichen KV in eine private wechseln zu können. Dafür erstatten private Krankenkassen einen größeren Umfang an Medikamenten und Behandlungen als die gesetzlichen  Krankenkassen. 

 

Was sind die Rollen dieser Gruppe in der Personalisierten Medizin?

 

Die GKVs haben eine Spitzenverband gegründet, der sich um die wesentlichsten Kassen-übergreifenden Themen kümmert: Das schliesst die Verhandlungen über Erstattungspreise für Medikamente mit der Pharma-Industrie ein, ebenso wie die Verhandlungen mit den Ärzte-Verbänden über den Erstattungskatalog für medizinische Leistungen. Die GKVs sind gesetzlich dazu verpflichtet, den Krankenversicherungsschutz für nahezu die gesamte Bevölkerung sicherzustellen und auch die Kosten für eine angemessene und zeitgemäße Behandlung zu übernehmen. Dafür sind die Pharma-Industrie und die Ärzte verpflichtet, ihre Preise mit dem GKVs auszuhandeln und dürfen diese nicht frei festsetzen. Andere Aspekte, um die such der Spitzenverband kümmert, schließen die - ebenfalls gesetzlich festgelegte - Pflegeversicherung ein. Dies gilt nicht für den privaten Sektor, dort herrscht freie Marktwirtschaft. 

 

Zusammenfassend stellen die GKVs und PKVs diejenigen Partner dar, die den Löwenanteil der Kosten medizinsicher Behandlung tragen. Dafür wurden die gesetzlichen Krankenkassen vom Gesetzgeber mit weitreichenden Verhandlungsvollmachten ausgestattet, um das Preisgefüge im Gesundheitssystem intakt zu halten (allerdings müssen sie mit den Partner darüber verhandeln, sie können Preise nicht diktieren).

 

Abb 28: Krankenkassen

 

Welchen Einfluss hat diese Gruppe auf die Entwicklung der Personalisierten Medizin?

 

Natürlich hat die Macht über grundsätzliche Kostenerstattung sowie der Höhe im Einzelfall entscheiden zu können, einen großen Einfluss auf die Gesamtentwicklung der Gesundheitsversorgung. GKVs sind zwar gesetzlich verpflichtet, eine angemessene und zeitgemäße Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Dafür bestimmen sie aber in recht aufwändigen Prozessen, was angemessen und zeitgemäß ist. Ihre Rückkopplung mit der Politik hat Gewicht, denn für alle Kosten, die die GKVs nicht mehr aufbringen können, muss der Staat einspringen. 

 

Wer sind die wichtigsten Ansprechpartner für diese Gruppe?

 

Die Pharma-Industrie, Ärzte- und Klinikverbände sind die ständigen Ansprechpartner der GKV (und der PKV). Die GKV ihrerseits erhalten ihre Direktiven aus der Politik in Form spezifischer Gesetze. Anderseits arbeiten die GKV natürlich auch aktiv daran, die Politik in ihrem Sinne  zu beeinflussen, um Ihre Verhandlungspositionen zu stärken und die Budgets zu erhöhen. 

 

Was sollte diese Gruppe zur Entwicklung und Verbreitung der Personalisierten Medizin beitragen?

 

Personalisierte Medizin liefert per Definition keine groß angelegten, statistisch signifikanten Studien, da ja kleine Gruppen, bzw. Einzelpersonen behandelt werden. Derzeit wird das Gebiet durch de GKV über Fall-spezifische Kostenübernahmen bzw. im Rahmen von limitierten Pilot-Projekten (z.B. Köllner Modell) geregelt. Natürlich begrenzt das die Zahl qualifizierter Patienten, aber wie mir einige führende Ärzte sagten, werden medizinisch begründete Einzelanträge der Ärzte fast durchweg genehmigt. 

 

Das ist auch der einzige Wege, um über retrospektive Analyse zu verlässlichen Aussagen über die Wirksamkeit und der weiteren Verlauf personalisierter Therapie-Ansätzen zu kommen. Letztlich müssen GKVs die Kosten im Rahmen ihrer Budgets halten, da die staatliche Ausfallgarantie natürlich nur für einzelne Notsituationen gedacht ist. Daher wird es immer die Abwägung zwischen den optimal wünschenswerten neuen und teueren Behandlungen und der Kostenbegrenzug geben, nicht in jedem Einzelfall aber im großen Ganzen. 

 

 

Was kommt als nächstes?

 

Nächste Woche liegt der Schwerpunkt auf der Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesen, speziell natürlich dem Bereich Personalisierte Medizin. Ich werde ein paar Aspekte der Kosten und Einsparungspotentiale durch Personalisierte Medizin beleuchten. 

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